SEYHAN İLÇE BELEDİYESİ
ZABITA MÜDÜRLÜĞÜ

İDARİ YAPTIRIM TESPİT TUTANAĞI No:
İLGİLİNİN;
T.C. Kimlik No:
Vergi Kimlik No:
Adı Soyadı:
Baba Adı:
Doğum Yeri ve Tarihi: ve
Telefon No:
İkamet Adresi:
İşyeri Ünvanı:
İşyeri Adresi:
İhlalin Gerçekleştiği Yer:
Elde Edilen Deliller:
Tespit Dayanağı:
Tespit Tarihi ve Saati:
Yukarıda Hüviyeti Yazılı Şahsın

Görevli Memur Görevli Memur
İşletmeci/Mesul Müdür
İşyeri ilgilisine Tebliğ Tarihi: