İDARİ YAPTIRIM TESPİT TUTANAĞI

No:

İLGİLİNİN;

---

T.C. Kimlik No:
Vergi Kimlik No:
Adı Soyadı:
Baba Adı:
Doğum Yeri ve Tarihi:	ve
Telefon No:
İkamet Adresi:
İşyeri Ünvanı:
İşyeri Adresi:
İhlalin Gerçekleştiği Yer:
Elde Edilen Deliller:
Tespit Dayanağı:
Tespit Tarihi ve Saati:
Yukarıda Hüviyeti Yazılı Şahsın

---

Görevli Memur	Görevli Memur
İşletmeci/Mesul Müdür

İşyeri ilgilisine Tebliğ Tarihi:

---